O conceito de fraude está associado a qualquer ato enganoso e de má fé que tenha como objetivo lesar alguém em benefício próprio. Na saúde suplementar, ele está relacionado a práticas antiéticas que ocorrem de diversas maneiras.
SÃO PAULO, 8 de maio de 2023 /PRNewswire/ — Do ponto de vista econômico, o prejuízo é considerável. No final de 2022, por exemplo, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), representante de 14 grupos de planos de saúde no país, apresentou ao Ministério Público de São Paulo uma notícia-crime sobre uma rede de empresas de fachada criada com o intuito de fazer pedidos de reembolsos fraudulentos em larga escala contra essas operadoras, que somaram cerca de R$ 40 milhões. Foram identificadas 179 empresas de fachada e 579 beneficiários “laranjas”. Ao todo, houve 34.973 solicitações de reembolsos fraudulentos. Desse total, ao menos R$ 17,7 milhões chegaram a ser pagos por quatro operadoras de saúde.
Esse gasto milionário das operadoras de saúde poderia estar sendo utilizado para o atendimento de outros beneficiários, desenvolvimento de programas de promoção da saúde ou ainda influenciando no cálculo do reajuste das mensalidades, facilitando o acesso para se manter um plano médico-hospitalar.
O principal motivo desses atos ilícitos é a ausência de mecanismos efetivos de controle e transparência, seja para prevenir ou combater as ações. Como consequência, os custos dos procedimentos médicos acabaram gerando gastos cerca de um terço maior do que deveriam, impactando nas mensalidades e na inflação médica.
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