Glosa na saúde: o que é, impactos e estratégias de mitigação

Glosa é um termo que, embora possa parecer técnico ou distante para muitos, no contexto do setor de saúde, denota um dos principais desafios enfrentados por hospitais e prestadores de serviços de saúde. 

Não se trata apenas de uma questão burocrática; as glosas afetam a eficiência operacional, a gestão financeira e, consequentemente, a sustentabilidade dessas instituições. 

Elas representam discordâncias ou recusas de pagamento por parte das operadoras de planos de saúde, sob alegações que variam desde erros administrativos até divergências na interpretação de procedimentos realizados.

Neste artigo, vamos esclarecer o que são glosas, analisar como elas afetam as instituições de saúde e discutir os diferentes tipos existentes.

O que é glosa?

Glosa é uma palavra utilizada para descrever a recusa parcial ou total de pagamento de uma conta hospitalar ou de serviços de saúde por parte das operadoras de saúde. Essa recusa pode ser justificada por diversos motivos, como erros de preenchimento e não conformidade com os contratos estabelecidos. 

Esse processo é conduzido por um profissional de saúde qualificado, como um enfermeiro ou médico auditor, que verifica se os procedimentos, medicamentos, equipamentos, diárias, entre outros itens cobrados, estão em conformidade com os contratos estabelecidos entre o hospital e a operadora de saúde.

Se, durante essa análise, o auditor identificar algum procedimento que considere desnecessário ou que não esteja previsto no contrato com o prestador de serviço, a glosa é aplicada, impedindo assim o desembolso do pagamento correspondente. 

As glosas surgem, portanto, como uma ferramenta de auditoria para assegurar que as cobranças sejam feitas corretamente, conforme os acordos pré-estabelecidos entre as instituições de saúde e as seguradoras ou operadoras de planos de saúde.

Em outras palavras, elas atuam não apenas na prevenção de práticas de cobrança indevida, mas também contribuem para o controle da qualidade e da pertinência dos cuidados de saúde prestados.

De acordo com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, as glosas podem representar entre 20% a 30% da conta hospitalar. Ou seja, essa prática gera atrasos nos pagamentos pelas operadoras de saúde e é vista como um mecanismo de combate ao desperdício no setor, estimado em cerca de 20%.

De que forma as glosas impactam as instituições de saúde? 

A gestão de glosas representa um dos maiores desafios operacionais e financeiros para as instituições de saúde atualmente. Segundo um estudo da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), que incluiu 48 hospitais associados, os atrasos nos pagamentos por parte das operadoras de planos de saúde culminaram em um acúmulo de R$ 2,3 bilhões em receitas ainda por faturar. 

Esse valor representa cerca de 16% da receita bruta dos hospitais analisados, totalizando R$ 14,6 bilhões. Além disso, o estudo identificou um crescimento acentuado no volume de cobranças glosadas sem justificativas técnicas válidas por parte das operadoras. 

O valor dessas glosas pendentes atingiu R$ 1,29 bilhão, equivalente a 9% da receita bruta, um salto significativo quando comparado ao padrão histórico de 3,5%. Portanto, esses números sinalizam uma escalada nas práticas de glosas, que impõe um peso considerável sobre a estabilidade financeira das instituições. 

Além das repercussões financeiras diretas, as glosas impõem um ônus operacional. A contestação de cada glosa requer um processo meticuloso de revisão de documentações, contratos de serviço e registros de atendimento, desviando recursos e atenção do foco principal das instituições de saúde: a prestação de cuidados aos pacientes. 

Esse ciclo pode estressar o fluxo de caixa das instituições, bem como impedir que profissionais de saúde dediquem seu tempo integralmente ao que realmente importa: o bem-estar dos pacientes. 

Diante desse cenário, é importante que as instituições de saúde implementem uma gestão de glosas mais eficiente. Na prática, isso visa mitigar os impactos financeiros adversos e garantir que os recursos humanos e financeiros sejam alocados de maneira otimizada, promovendo a entrega de cuidados de saúde de alta qualidade. 

Conheça os diferentes tipos de glosas

Existem diversos tipos de glosas, cada um com suas particularidades. Entre eles, destacam-se a glosa administrativa, a glosa técnica e a glosa linear.

Glosa administrativa

A glosa administrativa ocorre por falhas no preenchimento de formulários, erros de digitação, falta de assinaturas necessárias ou documentação incompleta. Essas glosas são geralmente mais simples de serem resolvidas, uma vez que frequentemente se baseiam em correções de processos administrativos.

Glosa técnica

Já a glosa técnica se refere a discordâncias relacionadas ao cumprimento das regras contratuais ou aos procedimentos clínicos realizados. Isso inclui, por exemplo, divergências sobre a cobertura de determinados procedimentos ou a adequação do tratamento realizado ao caso clínico do paciente. 

A contestação dessas glosas geralmente requer uma análise clínica detalhada e uma argumentação sólida baseada em evidências médicas.

Glosa linear

Por fim, a glosa linear diz respeito à contestação de valores cobrados, sendo aplicada quando há discordância sobre a quantidade de serviços prestados ou sobre o valor de um procedimento específico. 

Essas glosas podem envolver negociações mais complexas, pois requerem uma revisão detalhada dos contratos de prestação de serviços e dos registros de atendimento.

Qual é a relação entre glosas hospitalares e interoperabilidade?

A interoperabilidade no setor de saúde é, antes de mais nada, a capacidade de diferentes sistemas de informação, dispositivos e aplicativos se comunicarem e trocarem dados de forma precisa e consistente. 

Essa capacidade é fundamental para a coordenação do cuidado ao paciente, a otimização dos processos administrativos e a melhoria dos resultados de saúde. Mas, qual é a conexão entre interoperabilidade e glosas hospitalares? 

A relação entre esses dois conceitos é intrínseca. A interoperabilidade pode reduzir a incidência de glosas ao garantir que as informações sobre procedimentos, medicamentos e serviços sejam transmitidas de maneira clara entre os prestadores de serviços de saúde e as operadoras de planos de saúde. 

Com sistemas interoperáveis, é possível minimizar os erros de comunicação e as discrepâncias nos dados que frequentemente resultam em glosas. Por exemplo, uma documentação clínica eletrônica bem integrada permite que os detalhes do atendimento ao paciente sejam registrados e compartilhados eficientemente, assegurando que as cobranças sejam feitas de acordo com os contratos estabelecidos e reduzindo a probabilidade de discordâncias e, consequentemente, de glosas. 

Além disso, a interoperabilidade facilita a auditoria e a revisão dos processos de cobrança. Com sistemas que se comunicam entre si, os auditores podem acessar facilmente as informações necessárias para validar as cobranças, agilizando o processo de revisão das glosas e contribuindo para um fluxo de receitas mais eficiente. 

Em suma, ao promover uma melhor comunicação e integração dos dados de saúde, a interoperabilidade atua como uma ferramenta na prevenção de glosas, otimizando o ciclo de receitas nas instituições de saúde.

Impacto das glosas no ciclo de receitas na saúde

O ciclo de receitas na saúde é um processo complexo que envolve desde o agendamento do paciente até o pagamento final pelos serviços de saúde prestados. As glosas representam um dos maiores desafios dentro desse ciclo, afetando diretamente a eficiência e a eficácia do processo de cobrança e pagamento. 

Em termos financeiros, as glosas podem levar à retenção ou perda de uma parte das receitas esperadas pelas instituições. Quando um serviço é glosado, o pagamento é adiado e o processo para contestar ou corrigir a glosa demanda recursos adicionais, como tempo e trabalho administrativo. 

Logo, esse ciclo de revisão e contestação pode se tornar demorado para as instituições, afetando negativamente seu fluxo de caixa e exigindo um gerenciamento cuidadoso para minimizar o impacto financeiro. 

Operacionalmente, as glosas exigem que as equipes de gestão de receitas dediquem um tempo considerável para revisar, contestar e corrigir as cobranças glosadas. Esse esforço adicional pode inclusive sobrecarregar os profissionais e desviar recursos que poderiam ser melhor empregados em outras áreas, como o aprimoramento da qualidade do atendimento ao paciente ou a implementação de inovações tecnológicas. 

Além disso, as glosas são capazes de impactar a relação entre as instituições de saúde e as operadoras de planos de saúde. Um alto volume de glosas pode indicar problemas na comunicação, na documentação ou na compreensão dos contratos estabelecidos, o que pode levar a tensões e desafios na negociação e no relacionamento entre as partes. 

Em resumo, as glosas têm um impacto profundo no ciclo de receitas na saúde. E, como resultado, podem afetar a operacionalidade e as relações comerciais. Uma gestão eficiente do ciclo de receitas, portanto, envolve estratégias para minimizar as glosas, incluindo o investimento em interoperabilidade, aprimoramento dos processos administrativos e uma boa comunicação com as operadoras de planos de saúde.

Como evitar glosa? 5 dicas essenciais!

A prevenção de glosas é fundamental para melhorar o ciclo de receitas e garantir a sustentabilidade financeira de instituições de saúde. A seguir, apresentamos cinco dicas que podem ajudar a reduzir a incidência de glosas.

#1 Use prontuário eletrônico

Primeiramente, a adoção de prontuários eletrônicos é uma das estratégias mais eficazes para evitar glosas. Afinal, esses sistemas facilitam a documentação precisa de cada atendimento, bem como garantem que as informações necessárias estejam disponíveis de forma rápida e segura para fins de faturamento. 

Além disso, prontuários eletrônicos reduzem erros de preenchimento e permitem um melhor acompanhamento dos procedimentos realizados, assegurando que as cobranças sejam feitas de acordo com os serviços efetivamente prestados.

#2 Treine e atualize sua equipe sobre políticas de seguradoras

Mantenha sua equipe informada e atualizada sobre as políticas e procedimentos das seguradoras e operadoras de planos de saúde. Isso inclui entender as coberturas oferecidas, os procedimentos para a realização de cobranças e as especificações de documentação necessária. Treinamentos regulares podem ajudar a equipe a se familiarizar com os requisitos específicos de cada operadora, reduzindo a probabilidade de erros e glosas.

#3 Verifique as leis que regulamentam o setor da saúde

Estar em conformidade com as leis e regulamentações do setor da saúde é essencial para evitar glosas. Isso significa verificar constantemente as atualizações nas legislações locais e federais que impactam a prestação de serviços de saúde e o processo de cobrança. 

A compreensão dessas leis ajuda a garantir que os procedimentos de cobrança estejam alinhados com as normativas vigentes, minimizando riscos legais e financeiros.

#4 Realize auditorias regulares e faça a gestão de contratos e cadastros

A realização de auditorias regulares permite identificar e corrigir possíveis falhas nos processos de documentação e cobrança antes que se tornem glosas. 

Essas auditorias devem incluir uma revisão minuciosa dos contratos com as operadoras de saúde e a gestão eficiente dos cadastros de pacientes e procedimentos. A análise detalhada desses elementos ajuda a identificar discrepâncias e a ajustar os processos conforme necessário.

#5 Explore o poder dos dados

Por último, a análise de dados é uma ferramenta poderosa para entender as causas das glosas e implementar estratégias eficazes para evitá-las. Por meio da coleta e análise de informações sobre as glosas ocorridas, é possível identificar padrões, áreas de risco e processos que necessitam de melhorias. 

Essa abordagem baseada em dados permite uma tomada de decisão mais informada e a implementação de ações corretivas direcionadas para reduzir a incidência de glosas.

Tecnologia para facilitar a gestão de glosas

A tecnologia tem um papel importante na modernização e eficiência da gestão de glosas em instituições de saúde. A implementação de soluções tecnológicas avançadas pode simplificar os processos e oferecer meios inovadores para reduzir a incidência de glosas. Duas áreas tecnológicas se destacam nesse contexto: a interoperabilidade de dados e o uso de inteligência artificial e automação.

Interoperabilidade de dados

A interoperabilidade de dados é essencial para uma gestão eficiente das glosas. Isso inclui a troca de dados clínicos e administrativos entre hospitais, clínicas e operadoras de seguro saúde, garantindo que as informações de faturamento e cobrança sejam precisas e completas. 

A adoção de padrões de interoperabilidade, como HL7 (Health Level Seven) e FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources), contribui para a redução de erros de transmissão de dados, melhora a precisão das cobranças e, consequentemente, diminui a frequência de glosas. 

Empresas como a FCamara, ecossistema de tecnologia e inovação, são fundamentais nesse processo. A FCamara contribui significativamente para a interoperabilidade no setor da saúde, oferecendo soluções que facilitam a redução de erros médicos e a eliminação de redundâncias em procedimentos clínicos, bem como otimizam a coordenação do cuidado. 

Além disso, as soluções impulsionam a inovação no setor ao facilitar a adoção de tecnologias avançadas, como inteligência artificial e análise de Big Data. Isso possibilita uma abordagem mais integrada à gestão de saúde, desde o atendimento clínico até o processo de faturamento e cobrança, minimizando assim as glosas e melhorando o fluxo de caixa das instituições de saúde.

Inteligência artificial e automação no processo de redução de glosa

O uso de inteligência artificial (IA) está revolucionando a gestão de glosas, otimizando processos e reduzindo custos. Algoritmos de aprendizado de máquina permitem analisar grandes volumes de dados para identificar padrões e prever a probabilidade de glosas antes mesmo do envio das faturas às operadoras.

Por exemplo, A IA pode ser utilizada para: 

1. Identificar e classificar automaticamente as glosas, agilizando o processo de análise e contestação. 
2. Analisar as causas das glosas e identificar pontos de atenção, permitindo que as instituições tomem medidas para prevenir glosas futuras.
3. Sugerir a melhor forma de contestar as glosas, fornecendo aos profissionais de saúde informações relevantes e atualizadas sobre a legislação e os procedimentos de contestação. 

Segundo um estudo recente da Anahp, mais da metade (55,1%) dos 45 hospitais participantes reportou investimentos em soluções baseadas em IA nos últimos dois anos, buscando melhorias tangíveis na resolução de problemas. 

A utilização da IA se dá de diversas maneiras, como no desenvolvimento de chatbots para atendimento ao cliente, reforço em segurança da informação, suporte à tomada de decisões clínicas e avanços na análise de imagens médicas. Além disso, uma parcela (62,5%) dos hospitais já incorpora a tecnologia em seus procedimentos de maneira variada. 

Outra forma de otimizar os processos é através da automação de tarefas repetitivas, como entrada de dados e preenchimento de formulários. Isso agiliza o processo de faturamento, reduz a carga de trabalho administrativo e contribui para a eficiência operacional do setor.

Conclusão

Definitivamente, as glosas são um problema sério que afeta toda a cadeia de saúde. Para mitigar esses efeitos, as instituições de saúde podem investir em treinamento apropriado, tecnologias avançadas e comunicação. Afinal, a busca por soluções eficazes é fundamental para garantir a sustentabilidade do setor e a qualidade do atendimento aos pacientes.

Ao navegar pelas complexidades do setor de saúde, o equilíbrio entre oferecer cuidados de alta qualidade e manter a eficiência financeira se mostra um desafio constante. Nesse sentido, a gestão eficiente de glosas se destaca como um aspecto crítico, podendo ser o diferencial para o sucesso sustentável das instituições de saúde. 

Além dos impactos diretos já mencionados, é necessário reconhecer que uma gestão de glosas proativa também promove maior transparência e confiança entre pacientes, prestadores de serviços e operadoras de saúde, fortalecendo o sistema como um todo. 

Em meio a esse cenário, como um ecossistema de tecnologia e inovação dedicado ao segmento da saúde, a FCamara não se limita a participar do mercado; ela redefine o paradigma de como a tecnologia pode transformar a saúde. A empresa leva hospitais, farmácias e outros negócios da área de saúde a se tornarem entidades mais eficientes, tecnológicas e inovadoras. 

Atualmente, a FCamara oferece as seguintes soluções na área da saúde:

Health Digital Value Creation: utilizando um framework proprietário, a FCamara explora oportunidades para aumentar a eficiência operacional, acelerar vendas, ativar novas fontes de receita e desenvolver projetos com impacto positivo em ESG no setor da saúde.

Experiência do paciente e além: a empresa se dedica a aprimorar a jornada de cuidados, melhorando não apenas a experiência do paciente, mas também a dos médicos, enfermeiros, fornecedores e demais envolvidos, promovendo um ecossistema de cuidados mais integrado e centrado em todas as partes. 

Interoperabilidade de dados na saúde: a tecnologia pode ajudar na redução de erros médicos, na eliminação de redundâncias em procedimentos clínicos e na otimização da coordenação do cuidado. 

Inovação na saúde: a empresa incentiva a criação de novos negócios baseados em inovação, experimentação ágil, riscos calculados e resultados tangíveis.

Jornada de dados integrada: por fim, a FCamara aprimora a otimização de recursos, personaliza tratamentos e impulsiona pesquisas médicas, facilitando a identificação precoce de tendências e fortalecendo a tomada de decisão clínica. 

Portanto, no panorama atual, onde a eficiência e inovação são mais necessárias do que nunca, a FCamara se estabelece como um parceiro estratégico para o setor da saúde. Nosso compromisso com a transformação vai além da mera gestão de glosas, propondo uma redefinição abrangente dos cuidados de saúde, marcando o início de uma nova era de excelência operacional e cuidado paciente-centrado. Para saber mais informações, clique aqui.