Ciclo de receita na saúde: o que é, principais etapas e impactos

O ciclo de receita é um conceito fundamental para empresas de todos os setores, incluindo a área da saúde, onde ele desempenha um papel ainda mais crítico.

No contexto de hospitais, clínicas e consultórios médicos, o ciclo de receita engloba desde a contratação de serviços entre operadoras e prestadores, o agendamento de consultas e procedimentos, a codificação de diagnósticos e tratamentos, até a cobrança e o recebimento dos pagamentos.

Para muitas instituições de saúde, a gestão eficiente desse ciclo é um grande desafio, devido à sua complexidade e às diversas etapas burocráticas envolvidas.  

Neste artigo, vamos explorar o ciclo de receita na saúde, analisando suas particularidades, desafios e como sua otimização pode aliviar essa dor e garantir a sustentabilidade financeira das organizações.

O que é ciclo de receita? 

O ciclo de receita na saúde começa com as negociações e contratações entre a operadora e o prestador de serviço, tendo como objetivo a prestação de serviços ao paciente. Esse processo engloba desde o agendamento até o faturamento e pagamento, envolvendo diversos processos e partes interessadas.

Por isso, uma gestão eficiente de cada fase é essencial para garantir um fluxo com maior eficiência, beneficiando todos os envolvidos.  

Assim, com uma gestão integrada, é possível aumentar a eficiência operacional, minimizar atrasos e otimizar o desempenho financeiro.  

Quais são as partes interessadas do ciclo de receita? 

No ciclo de receita em saúde, várias partes interessadas desempenham papéis fundamentais para garantir que o processo ocorra de forma eficiente. Aqui estão as principais: 

• Pacientes: ao buscar atendimento iniciam o ciclo e são responsáveis por fornecer informações corretas e, em alguns casos, realizar pagamentos diretos. 

• Prestadores de Serviços de Saúde: incluem hospitais, clínicas, consultórios e profissionais de saúde, que realizam os atendimentos, gerenciam a documentação e, como resultado, garantem a correta codificação dos procedimentos. Além disso, negociam e assinam contratos com as Operadoras de Saúde onde constam as regras e valores negociados.

• Operadoras de Saúde ou Seguradoras: negociam e assinam contratos com os prestadores de serviço onde constam as regras e valores negociados, processam o faturamento, avaliam e verificam a necessidade de efetuar glosas, checam a elegibilidade dos procedimentos e efetuam os pagamentos. 

Em resumo, é primordial que todas as partes interessadas cumpram com seus papéis e responsabilidades e estejam envolvidas no processo.  

Por exemplo, quando a operadora não fornece meios para que seja realizada a elegibilidade do paciente, isso pode gerar falhas ou atrasos no ciclo de receita. Da mesma forma, se o prestador de saúde não realizar as verificações adequadas ou não coletar os dados necessários, o resultado será o mesmo: falhas e atrasos.  

No entanto, quando todas as partes se concentram em otimizar a eficiência, a jornada beneficia todos os envolvidos. Assim, pacientes bem atendidos ficam satisfeitos tanto com o prestador de serviços quanto com a operadora. 

Conheça algumas etapas do ciclo de receita 

Como falamos, os processos e etapas que englobam o ciclo de receita são críticos. Agora, vamos abordar a etapa de agendamento da consulta ou procedimento. 

1 – Agendamento do atendimento (consulta ou procedimento):

Primeiramente, quando o assunto é agendamento, a jornada do paciente pode seguir diferentes caminhos. Para casos de urgência/emergência ou que não há necessidade de agendamento, o paciente vai diretamente ao prestador de serviço.  

Já para procedimentos que exigem agendamento prévio, a jornada começa com a marcação da consulta ou procedimento junto ao prestador. 

Dessa forma, a jornada de agendamento pode influenciar diretamente no ciclo de receita do prestador de serviço, impactando diretamente o ciclo de receita: 

• Atrasos na geração de receitas: agendamentos incorretos, como overbooking ou cancelamentos não gerenciados, podem causar atrasos na realização dos procedimentos e no faturamento dos serviços.
• Aumento de faltas (no-shows): falhas no agendamento, por exemplo, a falta de confirmação e o envio de lembretes automáticos, podem aumentar o número de ausências e deixar horários ociosos que poderiam ser aproveitados.
• Impacto na satisfação do paciente: falhas no agendamento afetam a experiência do paciente, gerando insatisfação devido a alterações ou cancelamentos inesperados. Isso é capaz de, inclusive, gerar reclamações, afetar o NPS e prejudicar a reputação do prestador de serviço/convênio ou da seguradora. 

Portanto, melhorar a gestão de agendamentos é essencial para otimizar o ciclo de receitas.  

A seguir, destacamos alguns itens importantes que podem aumentar a eficiência desse processo: 

1. Agendamento digital: 

• Uso de sistemas digitais para simplificar o agendamento;  

• Integração com os sistemas de faturamento para a facilitar troca de dados;  

• Autonomia para o paciente realizar o agendamento;  

• Disponibilidade de agenda dos profissionais e prestadores de serviço online; 2. Notificações: confirmação de presença para redução de faltas (no-shows) ou atrasos;
  3. Agendamento pré-autorizado com operadoras e seguradoras; 

• Verificação de Elegibilidade, que confirma os dados do paciente e do convênio para reduzir chances de seguir com o atendimento para pacientes que não são elegíveis; 

• Obtenção de pré-autorização do convênio/seguro saúde, se necessário.  

Com esses insights sobre a etapa de agendamento, avançamos para a próxima fase da jornada: o atendimento. 

2 – Atendimento (prestação de serviços):

Em seguida, chegamos à etapa do atendimento, que abrange diversos processos e pessoas, desde o início até sua conclusão.  

Atualmente, o atendimento pode impactar diretamente o ciclo de receita, e falhas nessa etapa podem afetar tanto a receita quanto a eficiência operacional. Abaixo, destacamos possíveis falhas: 

Autorização

• Autorização não obtida: falha em obter a autorização necessária antes da realização de procedimentos, o que pode resultar em glosa. 
• Erro na solicitação de autorização: informações incorretas ou incompletas na solicitação de autorização são capazes de levar à negativa ou atraso na aprovação. 
• Autorização para procedimentos errados: solicitar autorização para procedimentos não realizados ou para tratamentos fora da cobertura gera complicações no faturamento e pagamento. 
• Falhas na documentação obrigatória: a ausência de documentação obrigatória, como relatórios médicos ou justificativas, leva à negativa da autorização. 
• Processos manuais ineficientes: a utilização de processos manuais para a gestão de autorizações tende a aumentar a probabilidade de erros e atrasos. 
• Falta de treinamento: equipes mal treinadas podem cometer erros na solicitação e gestão das autorizações. 

Registro de paciente com dados incorretos 

Informações incorretas sobre o paciente, como dados pessoais ou a cobertura do plano de saúde, ocasionam erros no faturamento e glosas por parte das operadoras de saúde. 

 Além disso, dados incorretos precisam ser corrigidos antes da conclusão do processo de faturamento, causando atrasos e impactando o fluxo financeiro. 

Ineficiência no atendimento 

A falta de clareza sobre o tratamento, tempo de espera, custos e procedimentos gera frustração nos pacientes, o que frequentemente resulta em desistências do atendimento ou falta de retorno.  

Além disso, encaminhamentos mal organizados dentro do espaço do prestador de serviço e a falta de sincronização entre equipes levam à baixa produtividade e ao aumento dos custos operacionais, gerando desperdício de recursos, como o tempo ocioso do profissional de saúde enquanto aguarda o paciente.

Ou seja, esses fatores impactam a qualidade do atendimento, a fidelização dos pacientes e os resultados financeiros do prestador de serviço. 

Perda de fidelização  

Quando os pacientes se sentem mal atendidos ou passam por uma experiência negativa, é provável que não retornem ao prestador de serviço ou operadora de saúde. A insatisfação pode se manifestar em diversas formas, como demora no atendimento, falta de clareza nos procedimentos ou atendimento impessoal.  

Essa experiência negativa prejudica, sobretudo, o relacionamento a longo prazo com os pacientes, afetando diretamente a retenção e gerando perda de receita.  

Isso também pode ocasionar em avaliações ruins, diminuindo a confiança de novos pacientes em potencial e comprometendo a capacidade de crescimento e sustentabilidade da empresa. 

Documentação obrigatória 

A ausência de documentos obrigatórios para o faturamento, como autorizações de procedimentos, pode resultar em glosas e afetar a receita da instituição. 

Já a falta de documentação completa, por sua vez, gera retrabalho administrativo. Isso porque a equipe precisa buscar informações adicionais ou corrigir falhas. Como resultado, a equipe precisa buscar informações adicionais ou corrigir falhas, o que aumenta os custos operacionais e compromete a eficiência no processo de faturamento.

Falta de integração entre sistemas 

Desconhecimento das regras de faturamento 

Não verificar adequadamente a elegibilidade provoca a cobrança de serviços não cobertos. Ou seja, erros na codificação ou na escolha dos procedimentos para cobrança também geram pagamentos incompletos ou glosados pelas operadoras de saúde.  

O desconhecimento de mudanças nas regras de cobrança ou nos requisitos das operadoras frequentemente leva a glosas ou penalidades, afetando diretamente o faturamento. 

Dessa forma, entende-se que ações voltadas para otimizar o ciclo de receita são sempre fundamentais para melhorar a jornada. Em relação ao atendimento, destacam-se os seguintes aspectos quando se busca aumentar a eficiência:

• Treinamento da equipe: capacitação e atualizações constantes; 

• Padronização de processos: checklists, protocolos e formulários claros que facilitem o preenchimento; 

• Integração entre os sistemas que são para acompanhamento do atendimento (autorização), faturamento, que facilitam sincronização de dados, conferência e evitam duplicidade; 

• Verificação de cobertura; 

• Atendimento humanizado e personalizado; 

• Soluções digitais e autoatendimento, como agendamento online e portal do paciente. 

Em suma, essas práticas minimizam falhas no atendimento e contribuem para um ciclo de receita mais ágil e previsível, facilitando a próxima etapa da jornada: o faturamento. 

3 – Faturamento:

Quando as etapas anteriores são executadas com eficiência, elas facilitam e agilizam o faturamento dos serviços prestados ao paciente. Entretanto, se essas etapas não forem realizadas corretamente, podem surgir falhas no faturamento, como: 

1. Erros na Codificação: códigos de diagnóstico e procedimentos incorretos ou desatualizados resultam em glosas. 
2. Documentação incorreta ou não enviada: informações clínicas incompletas ou mal documentadas impedem a justificativa correta de um procedimento, levando à glosa. 
3. Atraso no faturamento: o atraso no envio das contas às operadoras causa perda de prazos para a submissão do serviço prestado. 
4. Problemas com elegibilidade e autorização prévia: a falta de obtenção ou erro na elegibilidade ou autorização prévia resulta em negação de cobertura por parte da operadora. 
5. Falhas no processo de conciliação: a falta de controle entre os serviços prestados e o que foi efetivamente faturado às operadoras gera discrepâncias e perdas de receita. 
6. Inconsistências nos contratos com Operadoras: não seguir os termos contratuais, como tabelas de preços, cláusulas de reajuste e limites de cobertura, é capaz de criar divergências nos valores faturados. 

• Codificação adequada; 

• Documentação completa; 

• Verificação de elegibilidade; 

• Autorização prévia para procedimentos de alto custo ou especializado; 

• Autorização; 

• Revisão e auditoria: uma dica é realizar revisões e auditorias regulares das faturas e dos processos de faturamento para identificar e corrigir erros antes que se tornem problemas maiores; 

• Treinamento da equipe de faturamento; 

• Automatização de processos que facilitam a conferência e reduzam o trabalho manual. 

Ou seja, podemos perceber que a maioria das boas práticas de faturamento deve ser aplicada desde o início da jornada. Por exemplo, se a codificação adequada não for realizada desde o início, o faturamento pode exigir retrabalho e correções posteriores. 

Além das etapas já citadas neste artigo, pode-se destacar outras que também são consideradas partes importantes no processo:

• Gestão de contratos: etapa cuida das negociações de valores entre as operadoras de saúde e prestadores de serviço.
• Gestão de pagamentos: esta fase abrange todo o processo, desde o envio da fatura até o recebimento efetivo dos pagamentos.
• Gestão de recursos de glosas: a gestão de recursos de glosa engloba a administração das rejeições parciais ou totais de pagamento realizados pelas operadoras de saúde. Com uma gestão eficiente, é possível garantir que a receita seja recebida integralmente e sem erros. 

Em outras palavras, é fundamental gerenciar as informações e dados para apoiar e facilitar a tomada de decisões. Além disso, é importante assegurar que toda a receita seja acompanhada até o fechamento contábil, completando assim o ciclo financeiro. 

Conclusão

Em resumo, o ciclo de receita tem como objetivo assegurar que as partes interessadas reduzam o tempo de recebimento, mantenham a conformidade com as normas regulatórias e minimizem glosas e erros de faturamento.  

Cada etapa desse processo é interligada, desde a coleta de informações até o registro nos sistemas, impactando diretamente o fluxo de caixa. Por exemplo, um problema no faturamento pode ser prevenido já no atendimento, com a correta coleta de dados do paciente e a codificação adequada dos procedimentos.  

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